Kostenübernahme Mastektomie

  • Hallo Bonny,

    was bedeutet, die Krankenkasse könne dem Antrag „vor der Krankenhausbehandlung“ nicht zustimmen??? Brauchst Du erst Therapien, bevor Mastektomie und Co. erfolgen oder was ist damit gemeint?


    Oder mit welcher Begründung wurde der Antrag auf Kostenübernahme abgelehnt?


    Welche Unterlagen hattest Du denn eingereicht?


    Du hast natürlich das Recht, Einspruch gegen den Bescheid einzureichen. Lass Dich aber vorher unbedingt beraten. Auch das BRCA-Netzwerk hat eventuell noch Tipps und Tricks, wie man die Kasse umstimmen kann. Vielleicht fehlten auch einfach nur Unterlagen?


    Irgendwie bin ich da etwas irritiert, es gab doch erst ein Gerichtsurteil, wonach die Kassen eine Mastektomie mit Rekonstruktion bei Vorliegen einer BRCA-Mutation übernehmen müssen oder irre ich mich da??


    Kopf hoch, ich denke, da ist noch nicht das letzte Wort gesprochen.

    Liebe Grüße Claudia

  • Liebe Bonny2 , frag mal im BZ nach einem Anwalt ihres Vertrauens.


    Das kann echt nicht sein. Ich glaube, ich würde massiver werden wollen.


    Hast du eine Rechtsschutzversicherung? Da könntest du auch noch anrufen. Und den KID.


    Das muss sich ja wirklich ganz schlimm anfühlen. Es tut mir so leid.


    LG Sonnenglanz

  • Bonny2 warst du im Zentrum für erblichen Bk und EK. Dort bekommst du einen Brief für die kk. Ihn und den Antrag habe ich eingereicht und sofort die Zusage bekommen. Mein pc hätte allerdings sie nicht gebraucht. Er sagte, wenn die mastektomie direkt nach der Behandlung erfolgt, dann ist es egal, ob man 1 oder 2 Seiten macht. Die pauschale bleibt gleich. Ich habe den Antrag auf eigene Faust eingereicht, ohne zuerst mit dem Chirurgen zu sprechen.

  • Hallo,

    vielen Dank für eure Beiträge. Sie haben mich etwas aufgemuntert. Ich werde mir morgen im BZ weiter Rat holen. Dem BRCA Netzwerk habe ich auch schon meinen Fall per E-Mail geschickt. Ich hatte der Krankenkasse ein „fachärztliches Gutachten“ von der Öberärtztin der Frauenklinik mit den 2 genetischen Befunden der unabhängigen Bluproben zur Bestätigung der BRCA-1 Mutation eingereicht.

    Amulett , Die wurden vom „Zentrum für erbliche Tumorsyndrome“ erstellt. Ich werde morgen auch nochmal die Krankenkasse anrufen und habe auch schon den Einspruch schriftlich vorbereitet.


    Sonnenglanz , ja ich habe eine Rechtschutzversicherung. Die werde ich dann auch mal anrufen. Danke für den Hinweis.


    Claudia_1969 , ich habe gerade die Chemo hinter mir und am 19.2. soll nun die OP sein. Wenn dabei nun erst nur eine Seite gemacht werden darf, müsste ich nach Klärung der Sachlage wieder zum 2. Mal in die Klinik.


    Die Erklärungen im Schreiben sind total verwirrend. Da werden Paragraphen angegeben, die sich auf das Recht auf Krankenhausversorgung beziehen und dass das Krankenhaus eine Zulassung hat usw. Aber was die Notwendigkeit der Mastektomie angeht, könnte der MDK vor dem Krankenhausaufenthalt keine Entscheidung über die Notwendigkeit für mich treffen. Das sollen auch nicht für mich entscheiden. Ich habe selber den ausdrücklichen Wunsch. Nach S3-Leitlinien reicht das eigentlich schon.

    LG Bonny2

  • Bonny2 🙁🙁🙁...oh jee. Du Arme. Aber wie meine Vor-Schreiberinnen schon gesagt haben..weiter kämpfen. Mein Gott. Was für Knalltüten sitzen da? Als ob wir uns freiwillig zwei Brüste abnehmen lassen würden...Ich befürchte meine Kasse ist genau so beklo...

    Du wirst das durchstehen!💪...Ich drück Dich . Liebe Grüße Ernie

  • Hallo Bonny2 ,

    als ich meinen Brief bekam,dass ich auch noch das BRCA2 Gen habe,hab ich sofort mit meiner Krankenkasse telefoniert und gesagt,dass ich so schnell wie es geht,eine beidseitige Mastektomie mit Silikonaufbau und Eierstockentfernung möchte.Die Mitarbeiterin meinte,dass ich das Bitte noch schriftlich schicken soll . 3 Tage später war die Zusage schon im Briefkasten.

    Ich versteh dass bei Deiner Krankenkasse nicht........bei BRCA machen die eigentlich keine Schwierigkeiten:hot:

    Laß Dir das Bitte nicht gefallen,und hake nach,so geht das doch nicht,als wenn wir es nicht schon schwer genug haben.....

    Ich wünsche Dir viel Erfolg

    Giecher:*

  • Hallo liebe Bonny2  


    es tut mir leid, dass du dich neben allem nun auch noch mit deiner KK rumschlagen musst. Es wird wirklich Zeit, dass hier beim Vorgehen zur Kostenübernahme etwas geändert wird X(


    Du schreibst weiter vorne:

    Die Begründung für die Notwendigkeit des Antrags war, dass ich ja schon 2009 links erkrankt war. Dort also schon therapiert wurde und es damit keine prophylaktische Mastektomie mehr ist, die das Risiko einer Neuerkrankung reduzieren würde.


    War das nun die Begründung für die Mastektomie oder die Genmutation? Es ist wichtig, dass im ärztlichen Attest die Genmutation als Begründung angegeben wird und die Operation genau beschrieben wird. Hier muss angegben sein, was gemacht wird, also ob Silikonaufbau, Hautstraffung usw. Nur dann kann der medizinische Dienst vorab prüfen, ob alles was durchgeführt werden soll medizinisch notwendig ist. Neben dem Attest muss auch das Gutachten der Genmutation vorliegen. Und es muss das Krankenhaus angegeben werden in dem operiert wird und das muss natürlich auch für diese OPs zertifiziert sein.


    Wenn das alles der Fall war und der Antrag trotzdem abgelehnt wurde, ist das wirklich traurig. Aber lass dich nicht entmutigen! idealerweise erstellt du den Widerspruch zusammen mit dem Chirurgen, da er am Besten darlegen kann, weshalb der Eingriff medizinisch notwendig ist. Aber achte unbedingt auf die Widerspruchsfrist. Ansonsten sind Anwalt, BRCA-Netwerk usw. die ja schon erwähnt wurden sicherlich eine gute Anlaufstelle.


    Ich drücke dir ganz fest die Daumen!


    Viele liebe Grüße


    Eirene




  • Hallo liebe Bonny2


    ich könnte mir auch vorstellen, dass es der wie von Eirene beschriebene Fall ist. War der Antrag auf Kostenübernahme tatsächlich mit der Begründung erfolgt, dass Du bereits erkrankt, dementsprechend therapiert wurdest und die Mastektomie als weitere "Therapiemaßnahme" beantragt wurde, könnte das in meinen Augen tatsächlich der Grund für die Ablehnung der Mastektomie und Rekonstruktion der nicht erkrankten Seite sein. Du bzw. Deine Erkrankung wurde somit ja bereits therapiert (jedenfalls in Augen der Krankenkasse mittels Chemo und Co.).


    Jetzt im Nachhinein, also nach bereits erfolgter Therapie, müsste der Antrag auf Kostenübernahme für die beidseitige Mastektomie und Sofortrekonstruktion aufgrund der vorliegenden BRCA-Mutation und der entsprechenden Erkrankungsrisiken (eben auch dem erhöhten Erkrankungsrisiko der nicht erkrankten Seite) gestellt und auch damit begründet werden. So auch meine Vermutung. Das mutet sicherlich irgendwie "kleinkariert" an, aber ich denke, es handelt sich in dem Fall eventuell um ein Verständnisproblem seitens der Krankenkasse? Der MDK wiederum entscheidet letztendlich auch nur aufgrund der Datenlage und eben auf Basis der Unterlagen, die ihm die Krankenkasse aushändigt.


    Und eigentlich "zieren" die sich doch bei Vorliegen der BRCA-Mutation inzwischen nicht mehr so, zumal es wie gesagt das Gerichtsurteil in Hessen gab, wonach die Kassen die Kosten bei Vorliegen einer BRCA-Mutation übernehmen müssen, da das Vorliegen einer BRCA-Mutation bereits eine Krankheit darstellt (so die Begründung). Da handelte es sich zwar um eine Beamtin und die Ablehnung durch die Beihilfe, aber das spielt eigentlich keine Rolle. Bei dem Urteil ging es viel mehr darum, ob eine BRCA-Mutation eine Krankheit darstellt oder nicht. Denn in den Augen der Krankenkassen sind ja nur Krankheiten therapiebedürftig und dies war immer der Grund, warum sie versucht haben, um die Kosten für prophylaktische Maßnahmen herumzukommen (Urteil vom 13.05.2015 - 1 K 491/13.DA, falls Dir das weiterhilft).


    Drücke Dir die Daumen.

    Liebe Grüße Claudia

  • Hallo ihr Lieben, lasst Euch lieb drücken, danke für euren Beistand.

    Es geht mir wieder besser. Ich hatte heute Gespräche mit der Krankenkasse, meiner Ärztin im Krankenhaus und auch ein tolles Gespräch mit der sehr netten Dame vom BRCA Netzwerk. Das hat mich echt aufgebaut. Sie hat mir die Problematik erklärt. Die rechte aktuell erkrankte Brust steht außer Frage. Sie kann mastektumiert und in Sofortrekonstruktion wieder aufgebaut werden. Und das wird auch auf jeden Fall am 19.2. gemacht. Das tatsächliche Problem ist die linke Brust. Sie wurde schon vor 9 Jahren therapiert mit Chemo und Bestrahlung. Damit muss die Notwendigkeit der Mastektomie für diese Seite genau begründet werden. Das merkwürdige ist nur, was nicht nur ich sondern auch die Ärztin nicht glauben kann ist, dass diese Feststellung der Notwendigkeit erst nach Krankenhausaufnahme erfolgen darf. Dann erst geht der Antrag wieder an den MDK, wobei ich ja schon am nächsten Tag operiert werde. Etwas knapp, oder? So wäre die Gesetzeslage laut Krankenkasse...muss man nicht verstehen!

    Liebe Grüße ☺️

    Birgit

  • Ablehnung Kostenübernahme bei unklassifizierte Variante BRCA Genmutation


    Hallo zusammen,


    heute hab ich telefonisch erfahren, dass meine gesetzliche Krankenkasse die Kosten für eine prophylaktische Mastektomie mit Wiederaufbau nicht übernehmen wird (schriftlich erfolgt in den nächsten Tagen).


    Meine Vermutung ist, dass sie abgelehnt haben, weil bei mir die Genmutation unklassifiziert ist.

    Hat jemand auch eine unklassifizierte Variante und hat bereits Erfahrungen mit Krankenkassen gemacht? Bin gerade echt durcheinander, weil ich damit nicht gerechnet hatte :(


    Hatte zusätzlich zu den Untersuchungsunterlagen auch ein Empfehlungsschreiben vom Arzt im Mammazentrum beigelegt.


    2 meiner Tanten sind übrigens bereits an Brustkrebs erkrankt (eine mit 34 und die 2. mit 64 und leider daran verstorben).


    Freue mich darauf, von euren Erfahrungen zu lesen.

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  • Da gibts nur eins: Widerspruch.
    Ist zwar eine blöde Annahme, aber nächstes Jahr wird es sicher genehmigt... Budget und so.

    Schau auch mal hier:

    Vorsorgliche Mastektomie bei BRCA

    Wer hat behauptet, dass alte Frauen nicht auf Bäume klettern dürfen? (freie Interpretation von Astrid Lindgrens Ausspruch)

    Ich tue was getan werden muss, denn ich schulde meinen Träumen noch Leben und meinem Leben Träume!

    Aufgeben ist keine Option!

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  • BRCA1 – Mastektomie und Kostenübernahme von der Krankenkasse, Tipps?


    Hi zusammen,


    ich habe das BRCA1 Gen und will eigentlich Anfang März eine beidseitige Mastektomie mit Wiederaufbau machen lassen. Die Ärztin meinte, ich müsse im Vorhinein ein MRT machen, um zu 100 Prozent Brustkrebs ausschließen zu können. Nun weigert sich die Krankenkasse die Kosten hierfür zu übernehmen, da sie nur die Kosten für ein MRT tragen würden, wenn man bereits an Brustkrebs erkrankt ist. Habt ihr Erfahrungen damit?

    Außerdem zögert meine Krankenkasse aktuell noch die Kosten für die OP zu übernehmen, da ich mich eventuell nochmals davor bei ihnen untersuchen lassen soll... Den Genbefund und alles weitere hatte ich mitgeschickt.

    Hatte eventuell jemand das gleiche Problem mit der Krankenkasse und hat einen Tipp für mich?

    Vielen Dank im Voraus schonmal!


    Liebe Grüße

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  • Hallo Aristea25


    erstmal herzlich Willkommen in diesen Forum.

    Ich weiß nicht, ob ich Dir helfen kann. Zu mir meinte der Arzt von der Genuntersuchung, dass in meinem Fall (aktuell an Brustkrebs erkrankt) die Kasse auch eine Mastektomie an der gesunden Brust sowie Eierstockentfernung übernimmt.

    Da ich selbst aus einem medizinischen Bereich komme, weiß ich, dass die Krankenkasse sich mit Kostenübernahmen immer sturr und quer stellt.


    Darf ich Dir eine persönliche Frage stellen?Wie sieht es bei Dir mit dem Kinderwunsch aus mit dem Hintergrundwissen des BRCA1-Gen?


    Ich wünsche dir alles Gute

    liebe Grüße

  • Hallo Aristea25 ,

    Wir haben das BRCA2 Gen in der Familie.....wobei ich erkrankt bin/ war und meine beiden Töchter sich vorsorglich operieren ließen .Bei meinen Töchtern wurde vor der Mastektomie ein Ultraschall von den Brüsten gemacht..leider auch kein MRT.....da Sie noch nicht erkrankt sind,so wie bei Dir .Das hat das Brustzentrum schon bei der Terminvergabe für die Op gemacht.

    Macht wahrscheinlich auch jede Klinik anders....ich drücke Dir die Daumen✊✊✊🍀🍀🍀und wünsche Dir alles Gute